Fiziološke promene u trudnoći
Povećane vrednosti estrogena i progesterona u prvom trimestru graviditeta povećavaju sintezu i sekrecije insulina i senzitivnost tkiva na insulin.
Ukupni rezultat su niže vrednosti glikemije našte i postprandijalno.
Fiziološki značaj ove promene metabolizma je zaštita embriona i fetusa od visokoh vrednosti glikemije.
U prvih 20 nedelja gestacije povećavaju se depoi glikogena, smanjuje se glikemija našte, ubrzava se nestanak glikoze iz cirkulacije, smanjuje se sinteza glikoze u jetri i povećava iskorišćavanje glikoze na periferiji.
U drugoj polovini trudnoće HPL, prolaktin, hormon rasta, kortizol i progesteron povećavaju depoe glikogena, povećavaju glikemiju u stanju gladovanja i postprandijalno (povećana sinteza i sekrecija insulina), mobilišu glikogen i povećavaju glikoneogenezu.
Dijabetes i trudnoća
Dijabetes melitus (DM) može bitno uticati na tok i ishod trudnoće. Dijabetes dijagnostikovan pre same trudnoće komplikuje oko 0,2-0,3% svih trudnoća. Takođe, se po prvi put može tokom trudnoće pojaviti poremećaj tolerancije glukoze ili manifestni oblik dijabetesa. Tada se govori o gestacijskom dijabetesu.
Incidencija – (broj novoobolelih tijekom određenog vremenskog perioda u odnosu na broj osjetljivih osoba):
Gestacijski dijabetes (GDM) – 90%
Insulin zavisan (prekoncepcijski) – 10%
Metaboličke promene u trudnoći
I trimestar
Pre no što placenta počne produkciju hormona postoji period povećane insulinske senzitivnosti (estriol), mučnina, ubrzano izgladnjivanje majke uz povećan rizik za nastanak hipoglikemije.
Potrebno je redukovati doze insulina za oko 10-20%
Povećan rizik od noćnih hipoglikemija može se sprečiti pomeranjam večernje doze insulina i redukcijom doze NPH insulina pred spavanje, uvesti UH obrok pre spavanja.
Ukoliko je HbA1c < 7% - postoji veći rizik od hipoglikemije fetusa.
II i III trimestar
Period insulinske rezistencije uslovljen je produkcijom placentalnih hormona, pre svega hPGH (humaniplacentalni hormon rasta), humani placentalni laktogen, progesteron, TNF, kortizol itd - cilj je obezbediti adekvatnu nutriciju i rast ploda.
Potreba za povećanjem doze insulina u II i III trimestru. Rizik od nastanka DKA!
Bez obzira da li je dijabetes postojao pre koncepcije ili se pojavio u toku trudnoće, postoji povišen rizik da se jave posledice po plod i majku.
Na plod utiče tako što se u većem procentu mogu javiti malformacije (anomalije srca, CNS-a, sakralna ageneza), makrosomija, IUGR.
Procenjuje se da je rizik od gubitka ploda ili novorodjenčeta kao i od teških kongenitalnih malformacija najmanje dva do tri puta veći nego u ostaloj populaciji. Videti: Endokrini faktori spontanog pobačaja
Povećan je takođe i perinatalni morbiditet. U većem procentu se javljaju hiperbilirubinemija, hipoglikemija, respiratorni distres sindrom, porođajna trauma.
Dijabetes može imati posledice i po majku u koliko se bolest ne reguliše adekvatno. Povećani su rizici da se javi spontani pobačaj, prevremeni porođaj, češće operativno završavanje porođaja, kao i povećana učestalost PIH, preeklampsija, infekcije u trudnoći koje su češće i teže, asimptomatska bakteriurija.
Takođe je povećan puerperalni morbiditet.
Komplikacije dijabetesa kao što su dijabetesna nefropatija, retinopatija, polineuropatija, KVB mogu se pogoršati tokom trudnoće. Učestalost se povećava sa godinama starosti, dužinom trajanja dijabetesa i većom telesnom težinom.
Komplikacije tokom trudnoće u žena sa dijabetesom
Kod žena sa dijabetesom češće se javljaju ginekološke komplikacije kao što su hipertenzija i rizik od tromboembolije, prevremeni porođaj, operativno završen porođaj.
Komplikacije vezane za dijabetes su sledeće:
- Metaboličke komplikacije – tokom trudnoće hipoglikemije su česte. Ketoacidoze se mnogo brže razvijaju. Zato članovi porodice moraju biti edukovani da prepoznaju hipoglikemiju i da umeju da daju i.m. glukagon. Takođe je važno da i bolesnica i njena porodica prepoznaju ketoacidozu kako bi bila što pre podvrgnuta lečenju.
- Mikrovaskularne komplikacije – Dijabetesna retinopatija i nefropatija se mogu pogoršati tokom trudnoće. Tako su neka ispitivanja pokazala da tokom trudnoće dolazi do pogoršanja retinopatije u 77%, dok je kod 22% potrebno da se primeni panretinalna fotokoagulacija. Na progresiju retinopatije posebno nepovoljno utiče hiperglikemija u prvom trimestru trudnoće kao i hipertenzija.
Pregled očnog dna je obavezan pre trudnoće i u svakom trimestru. Striktna kontrola glikemija i tenzije je neophodna da bi se sprečila progresija.
Postoji jasna povezanost između lošeg ishoda trudnoće i postojanja nefropatije (vodećeg pojedinačnog uzroka terminalne bubrežne insuficijencije) kod žena sa dijabetesom.
Proteinurija (pojava proteina u mokraći) se pogoršava tokom trudnoće, ali se tri meseca posle porođaja obično vraća na vrednosti koje su bile pre trudnoće.
Pogoršanje hipertenzije ako je postojala pre trudnoće ili pojava de novo hipertenzije u toku trudnoće kod žena sa dijabetesom se javlja u 40-75%. Ovo se dešava kako kod incipijentne dijabetesne nefropatije (stadijum sa mikroalbuminurijom) tako i kod žena sa manifestnom nefropatijom. Sve to može biti uzrok razvoja preeklampsije.
Hipertenzija kod žena sa dijabetesom tokom trudnoće se mora regulisati jer se tako štite i bubrezi. Predlaže se primena metil-dope, labetalola i nifedipina.
Gestacijski dijabetes (GD)
Gestacijski dijabetes se definiše kao poremećaj u toleranciji glukoze, različite težine, koji se po prvi put javio u toku trudnoće. Ova definicija uključuje žene kod kojih se u trudnoći javi abnormalna tolerancija glikoze, ali se posle trudnoće ona normalizuje, mada se u narednim trudnoćama može ponovo javiti ili mnogo godina kasnije i bez trudnoće GD čini 90% svih oblika dijabetesa tokom trudnoće.
Povećani rizik za nastanak gestacijskog dijabetesa je kod žena koje:
- su starije
- imaju povišenu telesnu težinu
- imaju dijabetes u porodici
- koje imaju poremećaj tolerancije glukoze
- PCOS spontane pobačaje
Već se kod prvog pregleda trudnice mora razmotriti da li postoji rizik za razvoj GD. Ovo je moguće ako se razmotri godine starosti, telesna masa, podaci o dijabetesu u porodici ili postojanje bilo kog poremećaja tolerancije glikoze, kao i podaci o toku i ishodu ranijih trudnoća.
Ako se nađe glikemija našte ≥ 7 mmol/L ili u slučajnom uzorku ≥11,1 mmol/L, a takav se nalaz potvrdi u još jednom merenju, dijagnoza GD se postavlja i nije potrebno da se vrši bilo kakvo dalje testiranje, već se primenjuje lečenje i kontrola.
Ako nisu registrovane takve vrednosti glikemija, retestiranje se vrši izmedju 24. i 28. nedelje trudnoće. Može se odmah izvesti test sa 100 g glikoze, koji je pouzdaniji, ili se predhodno izvodi inicijalni test sa 50 g glikoze a glikemija se meri 1h posle oralnog uzimanja glukoze. Ako se izvodi test sa 50 g glukoze i ako se nađe glikemija u 1h ≥7,8 mmol/L, onda se obavezno radi i test sa 100 g glikoze. OGTT sa 100 g glukoze se pokazao pouzdanijim, i omogućava da se identifikuje i do 90% postojećih GD.
Dijagnoza gestacijskog dijabetesa se postavlja ako je glikemija našte u venskoj plazmi veća od 5,5 mmol/L, a u 2h OGTT-a veća od 9 mmol/L.
Šest nedelja posle porodjaja žene sa GD moraju biti retestirane.
Skrining za GD – veoma je važno da se tokom trudnoće identifikuju žene sa poremećenom tolerancijom glikoze, tj. sa tipom 1 ili tipom 2 dijabetesa. Prva mera je da se prati da li postoji glikozurija i to na svakom pregledu tokom trudnoće. Ako se nađe glikozurija obavezno se odmah u bilo kom delu dana određuje glikemija u plazmi. Takodje se obavezno odredjuje glikemija i u 28. nedelji trudnoće.
Studijska grupa WHO preporučuje da se uradi OGTT sa 75 g glukoze
OGTT SA 75 g GLUKOZE
| Gladovanje | 5.1 mmol/l |
| 1 h nakon obroka | 10.0 mmol/l |
| 2 h nakon obroka | 8.5 mmol/l |
| 3 h nakon obroka | 7,8 mmol/l |
DIJAGNOZA GDM JE POSTAVLJENA KADA SU BAR 2 VREDNOSTI VEĆE OD NAVEDENIH
Opterećenje sa 100 g glikoze
| Našte | 5,3 mmol/l |
| Posle 1h | 10.1 mmol/l |
| Posle 2h | 8.7 mmol/l |
| Posle 3h | 7,8 mmol/l |
Terapija GD
Ako tokom trudnoće postoji intolerancija glukoze ili GD, rizik po plod i majku je visok kao što je navedeno. Zato je vrlo važna striktna kontrola bolesti.
Ako je utvrdjena smanjena tolerancija na glukozu primenjuje se odgovarajuće dijeta, a ako to ne dovede do regulacije glikemija, mora se u terapiju uvesti insulin. Oralni antidijabetici nisu dozvoljeni zbog teratogenog efekta.
Pokazano je da primena ovakvog režima redukuje rizik za razvoj makrosomije i sprečava najveći broj komplikacija i kod bebe i kod majke.
Preegzistentni
Ako se kod žene sa GD postigne zadovoljavajuća regulacija dijabetesa (glikemije pre obroka do 6 mmol/L i 2h posle obroka do 7 mmol/L) i ako nema ubrzanog porasta ploda, dalji tok trudnoće se prati kao svaka druga normalna trudnoća.
Ako su glikemije neadekvatno regulisane i posle primene korekcija dijete i insulina (glikemija našte veća od 6 mmol/L, a 2h posle obroka veća od 7 mmol/L) i ako plod pokazuje ubrzan rast (veći od 95–og percentila) u praćenje trudnoće se mora uključiti intenzivno i specijalista dijabetolog, koji sprovodi intezivni monitoring glikemija sa stalnim korekcijama doza insulina do postizanja zadovoljavajućih glikemija.
Žene sa gestacijskim dijabetesom bi trebalo da budu pod intenzivnom terapijom sa adekvatnom ishranom ali insulinom kada postoji sumnja na makrosomiju ploda ili ako su glikemije u rangu koji odgovara dijabetesu.
Značaj optimalne glikoregulacije tokom trudnoće
Optimalna glikoregulacija pre i tokom trudnoće je preduslov da se redukuje rizik za nastanak kongenitalnih malformacija, spontanih abortusa, makrosomije, hipoglikemija i respiratornog distres sindroma. Cilj je da se glikemija održava praktično u granicama normale ili vrlo blizu normale, ali bez uvećavanja rizika za nastanak hipoglikemija. To praktično znači da se glikemije održavaju izmedju 4 i 7 mmol/L. Da bi se to postiglo potrebno je da se glikemije kontrolišu kod kuće 4-6 puta na dan pomoću glukometra. Taj cilj se može ostvariti ako se primeni intenzivirana insulinska terapija sa 4 dnevne doze insulina ili kontinuiranim davanjem insulina pomoću insulinske pumpe.
Praćenje pacijentkinje sa DM
Nadzor pacijentkinje pre koncepcije
- Pre koncepcije potrebno je postići idealnu glikoregulaciju humanim insulinom – optimalna glikemijska kontrola sa vrednostima HbAlc ispod 6,5%, šuk našte do 6,5 mmol/l, pp 7,6-9,0 mmol/l.
- Potrebno je zameniti oralnu terapiju insulinskom kod bolesnica sa DM2, isključivanje teratogenih medikamenata: AC inhibitora, statina.
- Uvodjenje folne kiseline minimalno 6 meseci pre trudnoće.
- Ishrana treba da je bogata ribljim uljem.
- Zabranjeno je pušenje i konzumiranje alkohola.
- Kontroliše se TSH, FT4, FT3
- Procenjuje se prisustvo i određuje terapija chr.komplikacija.
- Odredi se postojanje i stepen vaskulopatije (očno dno, EKG, klirensi bubrega, proteinurija, dopler)
- Kontracepcija se preporučuje do postizanja napred navedenih preporuka
- Pacijentkinja se obuči samokontroli
Kontraindikacije za trudnoću kod dijabetesnih bolesnica su klinički manifestna dijabetesna nefropatija sa redukcijo, angina pektoris ili dijabetesna kardiomiopatija kao i proliferativna retinopatija.
Tretman i praćenje trudnoće kod žena sa dijabetesom
- Ishrana
Ishrana trudnica sa dijabetesom mora biti bogata složenim ugljenim hidratima, solubilnim dijetetskim vlaknima i vitaminima, ali uz redukciju unosa zasićenih masnih kiselina. Savetuje se obavezno dodavanje 5 mg folata u prekoncepciji i do 12. nedelje trudnoće.
Kalorijske potrebe u I trimestru su 30-32 kal/kg ITT, u drugom i trećem trimestru rastu na 38kCal/
Preporučen je unos UH 50-55%, masti do 30%, proteina 20 %(1.5 -2 gr /kgITT)
Porast telesne mase treba da bude 12-14 kg za celu trudnoću. - Praćenje ploda tokom trudnoće kod žena sa dijabetesom
Tokom trudnoće žena sa dijabetesom, neophodan je stalni monitoring razvoja ploda zbog visokog rizika po plod. Ako majka ima dijabetesne komplikacije, rizik po plod je veći, posebno ako postoji dijabetesna nefropatija ili ako se razvije preeklampsija.
Potrebna je redovna kontrola kod ginekologa u okviru koje se UZ praćenjem omogućava procena starosti ploda, njegov rast sa ciljem rane dijagnostike makrozomije, zastoja u rastu, polihidramniona, praćenje feto-maternalne cirkulacije kao i detekcija kongenitalnih malformacija.
U okviru detekcije anomalija potrebno je uraditi UZ pregled od 11 do 14 g.n. (pregled anatomije, merenje NT a) kao I biohemijski skrining (free beta HCG I PAPPA), na osnovu čega se procenjuje rizik od hromozomopatija .
Dalje praćenje fetusa detaljnim UZ pregledima između 16 I 18 g.n., kao I ehokardiografija od 22-24 .g.n.
U drugom i trećem trimestru prati se dinamika rasta ploda mesečno do 34 g.n. potom na 2 nedelje do 36 n.g. I jednom nedeljno do kraja trudnoće.
Kardiotokografija (NST) se preporučuje nedeljno od 28.-32.n.g., dva puta nedeljno od 32.-36.n.g., potom svakodnevno.
Trudnica prati pokrete ploda u trećem trimestru .
Procene zrelosti fetalnih pluća se vrši u slučaju potrebe za ranijim završavanjem porođaja. - Praćenje žene sa DM tokom trudnoće
Trudnica sa DM treba u toku trudnoće radi laboratorijske analize i to:
KKS, ŠUK, urin, urinokultura, kreatinin, klirens kreatinina, urea, proteinurija, glikozilirani hemoglobin(HbA1c) mesečno, TSH, T4 (u prvom trimestru), samokontrola glikemije /iz kapilarne krvi 4-7 puta dnevno/.
Pregled kod oftalmologa i kardiologa – u svakom trimestru.
Redovna kontrola kod dijabetologa mesečno u I trimestru, na 2-3 nedelje u II I III trimestru.
Potrebna je hospitalizacija u svakom trimestru i redovna ambulantna kontrola. - Prva hospitalizacija – na početku trudnoće
- Osnovne laboratorijske analize, urea, kreatinin, 24 h proteinuriju, klirens kreatinina, KKS, urin, urinokultura ,TSH ,fT3,fT4, pregled oftalmologa, kardiologa
- Dnevni profili glikemije, HbA1c
- Doziranje th, potreba za insulinom
- Pregled ultrazvukom
- Druga hospitalizacija – 20.-24. gestacijska nedelja
Svi postupci kao u prvoj hospitalizaciji + Fetalna ehokardiografija
- Treća hospitalizacija – u 34. gestacijskoj nedelji
- Ponovi sve postupke iz prethodnih hospitalizacija
- Praćenje biofizičkih parametara stanja fetusa
- Konzilijarno odlučiti za svaku pacijentkinju o vremenu i načinu porodjaja
- Željena glikemija:
Našte izmedju 3 i 5 mmol/L, do 6.5 mmol/L 2h postprandijalno manje od 6 mmol/L, toleriše se do 9 mmol/L HbA1c – 4-6% - Porođaj kod žena sa dijabetesom
Porođaj kod žena sa regulisanim dijabetesom se očekuje u 40. nedelji trudnoće ukoliko je postignuta idealna metabolička kontrola, nema znakova fetalnog distres sindroma – nema komplikacija.
Žene sa dijabetesom su sa povećanim rizikom od prevremenog porođaja, a porodjaj se dosta često završava carskim rezom. Carski rez se preporučuje ako je dete teže od 4.5kg.
Tokom porodjaja ženi se daje infuzija insulina i glukoze radi održavanja glikemije izmedju 4 i 7 mmol/L, intrapartalno se određuje glikemija na 1-2 h.
Porođaj se mora anteponirati ukoliko postoji metabolički disbalans, ubrzan ili usporen rast fetusa, FDS, komplikacije, prevremena ruptura plodovih ovojaka (PROM). - Novorodjenče majke sa dijabetesom
Veoma je važna nega novorodjenog deteta čija je majka dijabetičar, jer se mogu javiti komplikacije. Dete mora da pregleda pedijatar odmah po rođenju. Povećan je rizik od RDS, hipoglikemije, hipobilirubinemije, hipokalcemije. Obavezna je kontrola glikemije. Vrednost glikemije manja od 2.6 mmol/L ukazuje na hipoglikemiju. Rano hranjenje novorođenčeta se predlaže kako bi se kod njega izbegla hipoglikemija. Preporučuje se dojenje. - Nega posle porođaja
Posle porođaja kod žena sa dijabetesom se pored iscrpljenosti može destabilizovati dijabetes, je nije uzimala hranu tokom samog porođaja kao i zbog velikog fizičkog naprezanja.
Zato je potrebna revizija predhodne terapije i korigovanje doza insulina ako ga je primala.